С директором Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Еленой Голуховой беседовал главный редактор Бизнес ФМ Илья Копелевич.

В центре работают более 500 врачей. Многие отзывы пациенты начинают со слов «врач от Бога». Это выражение лично вам что-нибудь говорит в нашей современной реальности, где все стало очень техническим — протоколы, техника, — и руками и глазами врачи будто бы работают гораздо меньше, чем раньше?

Елена Голухова: Врачи работают гораздо больше, потому что, с одной стороны, сердечных заболеваний очень много, и это основная причина смертности, несмотря ни на какие протоколы, и это правило для большинства развитых стран мира.

Это верно еще и потому, что, как мы знаем, население становится старше, мы прямо это ощущаем. И когда раньше приходили наши пациенты в возрасте около восьмидесяти, казалось: ну что ж мы будем оперировать и лечить? А сейчас, если посмотрите расписание операций, очень много таких больных, это никакое не исключение. А часто это больные старше восьмидесяти.

Другая особенность в том, что сегодня доступны абсолютно все методы лечения, они постоянно развиваются и включают не только классические технологии, но в нашем центре, как вы знаете, очень много технологий, связанных с открытой хирургией сердца. Сегодня появляются и гибридные технологии, и те, которые позволяют помочь больному, скажем, с пороком сердца или с нарушениями ритма с помощью внутрисосудистого доступа, не вскрывая грудную клетку. А в тех случаях, когда это необходимо, разрез становится очень маленьким и сопровождается специальным видеоконтролем. Поэтому мы очень сильно ощущаем, насколько расширяются возможности.

И несмотря на то, что, казалось бы, на все случаи существуют свои протоколы, конечно, от разговора с доктором больному должно быть легче, ему должно быть понятнее, он должен быть уверен, что с ним будут делать и почему это именно так. Его нужно познакомить со всеми возможными альтернативами. И, кстати говоря, в клинических рекомендациях некоторых заболеваний так и написано, что это совместное решение.

Но, как вы представляете, это достаточно сложные больные, сложные операции. И больные достаточно возрастные, как я уже сказала. И когда они говорят, что это врач от Бога, это значит, что они ему верят. Это самое большое — доверие к врачу. И это самая большая заслуга врача. Чаще всего это значит, что врач не только очень грамотный специалист, но он сумел среди всех необходимых принципов коммуникации с больным еще найти какой-то свой отдельный личностный подход. Это, конечно, с одной стороны, увеличивает шансы на хороший результат, а с другой стороны, после операции заставляет больного принимать все те препараты и вести тот образ жизни, который ему врач рекомендует. Это тоже залог выздоровления.

Долгие годы Центр Бакулева возглавлял Лео Бокерия. Он рассказывал, что оперировал пять рабочих дней в неделю, а нередко экстренные операции были еще в субботу и воскресенье. Но при этом он ученый. Расскажите на его примере, на примере других врачей и вас лично, как это умещается в одном — клиническая и научная деятельности? Или это практически одно и то же?

Елена Голухова: Я являюсь ученицей Лео Антоновича, но чаще он говорил, что делал несколько операций в один день. В прошлом году мы достаточно интенсивно работали, но с другими хирургами — Лео Антонович уже не оперирует. И у нас были операции и в субботу, и воскресенье, это не является редкостью. Просто мы как федеральный центр сейчас, к сожалению, как правило, не отвечаем за лечение, например, острой патологии, такой как острый инфаркт миокарда. Чаще эта острая патология к нам приезжает в виде, скажем, расслоения аорты. Тогда это хирургия, которая не зависит от времени, когда тебе доставляют больного, или от дня недели. Это всегда экстренные ситуации. Поэтому мы уделяем большое внимание тому, чтобы ты всегда был доступен.

Но наша задача — не только делать самые современные операции, но иметь максимально позитивный результат. Хирурги, которые в этом участвуют, кардиологи и вся команда, кто занимаются визуализацией, помогают в диагностике, должны четко понимать, какой подход, какой разрез лучше.

Многие изделия, которые мы сегодня используем в хирургии, имплантируем, — это наши собственные изделия, они имеют не одно десятилетие истории. В этом году будет зарегистрирован ряд новых. Такой анализ нашей деятельности, фундаментальные исследования — конечно, это наука, но и в какой-то степени тоже искусство. И когда говорят «легкая рука» или «врач от Бога», это же ненаучный термин, но мы вполне понимаем, что сюда вкладывают наши пациенты.

Но нет такого, что врач, который в то же время кандидат или доктор наук, научную работу сочиняет? Все, что попадает на бумагу в виде научных трудов, — это то, что он делает с пациентами? Это от практики неотделимо?
Елена Голухова: Да, чаще всего это так, кроме тех, кто занимается фундаментальными исследованиями. Например, если используется сосудистый протез, наши фундаментальные исследователи и в эксперименте, и в других областях могут оценить, какое специальное покрытие использовать, чтобы этот сосуд не тромбировался, обладал оптимальными антибактериальными характеристиками.
Поэтому есть большая часть наших докторов, которые обобщают опыт пациентов, которых они оперируют. А с другой стороны, конечно, есть фундаментальные ученые, которые привносят разные варианты лечения, разные виды имплантируемых устройств, определяют, какие из них имеют сильные стороны, а какие методики слабые.
А в вашей практике много именно экспериментальных методов лечения или экспериментальных операций? И как принимается решение?
Елена Голухова: У нас есть экспериментальный совет, на котором докладывают свою гипотезу, и, если она признается рабочей, в эксперименте эти вопросы решаются. Это довольно долгий путь. Когда возникает новый метод лечения или новое лекарство, оно должно прийти в клинику, когда ты абсолютно уверен в его безопасности.
Что сейчас является главной и отличительной задачей Центра Бакулева как центра именно федерального?

Елена Голухова: Самый сложные случаи и самый широкий диапазон заболеваний сердца. У нас есть свои шкалы тяжести наших больных, и у нас в центре они чрезвычайно высоки. И диапазон лечения наших пациентов охватывает все возможные сценарии, которые существуют сегодня в мире: от невероятных сочетаний врожденных аномалий до самых сложных случаев поражения сосудов сердца и сосудов других бассейнов. Прежде всего поражение восходящей дуги аорты и нисходящей брюшного отдела аорты.

Хотя мы имеем основной профиль кардиохирургический, самый разнообразный, мы в настоящее время большое внимание уделяем разработке аллографтов, то есть имплантируемых протезов, сосудов или клапанов сердца, которые изготавливаются из донорских органов, специальным образом подготовленных так, как надо каждому конкретному больному, «сшитым» именно по его «лекалам». Представляете, какая это наука? Как законсервировать, как сохранить, как сделать наибольшее соответствие тому, что нужно конкретному пациенту, как потом отследить этих больных. Пластические операции, которые используют собственные ткани.

У нас очень много детей. Во-первых, детей с врожденными пороками сердца от нулевого дня, когда мы уже знаем, что ребенок должен родиться, к нам его привезут, и есть определенная методика, как ребенку помочь. У нас семь отделений, которые помогают детям с врожденными пороками.

Плюс у нас есть замечательные возможности реабилитации. Мы создаем целый ряд новых лабораторий, скажем, аллографтов, о которых я уже упомянула, в кардиохирургии. Это отличает нас как федеральный не просто медицинский, но исследовательский центр. И также мы анализируем то, что делается на местах. Мы же постоянно выезжаем и находимся в самом плотном контакте с нашими коллегами, которые работают в наших подшефных субъектах, которых у нас 39. С другой стороны, каждый из этих субъектов может назначить с нами телемедицинскую консультацию. Их в год бывает более пяти тысяч. Если он имеет дело с тяжелым пациентом, если это экстренно, это делается в течение двух часов. Если планово, там есть свои сроки. И часто мы таких больных забираем. Как вы видите, функций очень и очень много.

Вы мне задали вопрос про клинические рекомендации. Как раз выпуск таких рекомендаций также лежит на наших плечах. Перед вами книга, трехтомник, который мы сейчас выпустили, первые экземпляры по всем видам диагностики в кардиологии и кардиохирургии, включая и ультразвук, и МРТ, и КТ, и даже ядерную медицину. И сейчас мы ожидаем буквально с недели на неделю выпуск подобной книги по кардиохирургии по Бураковскому. Это наш легендарный директор, которого все хорошо помнят и чтят.

А еще у нас есть симуляционный центр, на котором, помимо экспериментальных исследований, проводится первый этап обучения. Здесь не только симуляторы, которые мы покупаем, но и симуляторы, которые мы делаем сами, и, между прочим, участвуем в производстве этих девайсов, на которых кардиологи и хирурги могут отработать сложные и базовые этапы операций. В частности, подключение аппарата искусственного кровообращения, или, скажем, сосудистый шов, или подключение к ЭКМО совсем маленьких деток. Они могут напечатать порок сердца так, как сегодня доступно при обследовании ребенка с какой-то патологией методами компьютерной томографии. Надо же в голове представить, как это пространственно выглядит. Все это сегодня доступно. Палитра вариантов огромная.

В Центр Бакулева можно поступить по ОМС. Очевидно, это более сложные случаи, для которых нет отработанных методов в общей медицине. Есть и лечение на платной основе. А на платной основе вы возьмете с любым диагнозом или скажете: «Это слишком для нас просто. Не надо занимать койку в Центре Бакулева, вы можете лечиться в клиниках общего назначения». Вы берете только самых сложных?
Елена Голухова: Наша страна велика и разнообразна. Есть такие регионы, в которых не делают операции по поводу нарушения ритма. И, по нашим расчетам, там живут единицы, которые имеют этот вид аритмии, которые требуют развития и вложения определенных технологий и средств, — это неразумно. И они выходят из положения, когда присылают таких больных к нам или в федеральный центр ближе к дому. Таких больных немало. У нас есть тепловые карты, как часто используются разные технологии в разных регионах. Поэтому у любого человека есть возможность попасть к нам и прооперироваться абсолютно бесплатно по ОМС.
Но наверняка придется ждать.

Елена Голухова: У нас есть определенная очередность, по разным патологиям разная. Но поверьте, сегодня мы оперируем на 40% больше клинических случаев, чем пять лет назад. А оперируем мы, используя эндоваскулярные, то есть внутрисосудистые технологии. Было 12 800 случаев, а в прошлом году — 17 400. И сегодня здорово, что регионы не держат пациентов у себя, когда ты хочешь поехать и тебе не дают такую возможность.

Поэтому, конечно, больные стали намного более сложными. Мне кажется, что не всегда они своевременно обращаются к врачу. В этом одна из причин. Но абсолютно каждый может к нам попасть. Более того, сегодня доступны и квоты дорогостоящих технологий. Например, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, определенные виды операций аортокоронарного шунтирования, методы лечения при сердечной недостаточности с искусственным левым желудочком, операции трансплантации сердца — правда, мы их не много делаем. И ряд детей со сложными врожденными пороками. Каждый может прийти, и у нас есть и лекарства, и абсолютно все, что необходимо для проведения таких операций.

Другое дело, когда я живу через дорогу и понимаю, что здесь есть очень высокотехнологичное оборудование для обследования, и мне не хочется идти в поликлинику, ждать, записываться, мне хочется прийти сюда. Могу ли я это сделать? Да, но я заплачу какую-то небольшую сумму по сравнению со многими платными клиниками. Запишут, примут, все выполнят и, если будет нужно, положат и на платной основе, и по ОМС, по ВМП — все зависит от того, что болит у нашего пациента и чем он страдает.

Вы сказали, что больные поздно обращаются к врачу.
Елена Голухова: Представьте, из моего небольшого опыта расскажу один показательный случай. Дело происходит в Италии. Хорошая погода, лето. Человек сел на велосипед, поехал, и у него возникла боль в сердце. Он тут же приходит в клинику, там при необходимости делают нагрузочный тест, сразу же — коронарография, и через несколько дней его уже выписывают, если это не инфаркт и нет нужды в реабилитации.
Наши пациенты такой привычки не имеют. Мы проводим беседы, устраиваем митинги о правильном питании и здоровых привычках — но спрос на медицинскую помощь у нас все равно остается отложенным. Пока человека не «клюнет» так, что совсем уже невтерпеж, — он не придет. И в итоге мы имеем крайне тяжелых больных. Поэтому то, что пациенты обращаются поздно, меня постоянно беспокоит, я всегда об этом думаю.
Школа, коллектив Центра Бакулева — есть ли у него что-то, что позволяет удерживать людей, в том числе в конкурентной борьбе с частными клиниками? Некоторые из них предлагают очень большие зарплаты, есть и миграция врачей. Как вы думаете, что главное скрепляет этот коллектив?
Елена Голухова: Школа — это очень много. Та школа, которая здесь существует, имеет очень четкое, сформированное лицо. У нас есть кардиохирургические звезды. Центр переживал разные этапы истории, но никогда не терял своего лица, своего медицинского и интеллектуального уровня.
Поэтому моя задача — удерживать этот уровень — медицинский, интеллектуальный, научный, исследовательский, обучающий — на высоте. По набору этих качеств мы, я думаю, не просто не имеем конкурентов — мы являемся системообразующими в своей отрасли.
Становится ли больше пациентов, у которых проблемы с сердечно-сосудистой системой появляются после пятидесяти, после шестидесяти, или, наоборот, болезни стали проявляться раньше?
Елена Голухова: С одной стороны, появляются более молодые пациенты — видимо, сказываются и генетические предрасположенности, и сложное время. Поэтому диагнозы появляются и у женщин, и у достаточно молодых людей. Сам диапазон возрастных групп, среди которых болеют наши пациенты, достаточно широк — и он не сужается.
Верхняя граница продолжает расти. А нижняя — порой опускается. Иногда это больные 30-36 лет, которые уже переносят аортокоронарное шунтирование, имеют тяжелую кардиопатию или сложные нарушения ритма — фибрилляцию предсердий. Диапазон очень сильно расширяется.
Я спрашиваю потому, что в современной жизни все-таки стало гораздо больше обследований, профилактики, витамина D, статинов — всего того, что вроде бы должно предотвращать и, может быть, отодвигать наступление болезней...
Елена Голухова: Методов много, но главная проблема в том, что таблетки не работают у тех, кто их не принимает или принимает не в той дозе. Это вопрос приверженности здоровому образу жизни и рекомендациям врача. Наши пациенты порой никак не могут понять, что не существует такой таблетки, которая нивелирует отсутствие физической активности. Люди сидят и ждут результата без приложенных ими усилий. А так не бывает.
ЗОЖ сейчас активно пропагандируется, и кажется, что люди действительно больше занимаются здоровьем, долголетием, активной жизнью — это все на слуху. Есть ли результаты?
Елена Голухова: Конечно, это должно войти в нашу плоть и кровь. Нужно понимать: есть определенные рекомендации по режиму физической активности — не менее двух с половиной часов несколько раз в неделю, а в идеале — ежедневно. Разговоры об этом, с моей точки зрения, абсолютно правильные, учитывая нашу огромную страну и разброс интересов и возрастных групп. Правило номер один — здоровый образ жизни. Об этом сейчас много говорят — и правильно делают. В конечном счете это приведет к тому, что жить со здоровыми привычками станет по-настоящему модным, и люди так и будут делать. Воспитывать в этом духе детей, внуков — это дает, безусловно, свой результат.
Бакулевский центр занимается и образовательной деятельностью?
Елена Голухова: Это тоже наша особенность. Помимо всех видов операций, собственных разработок и научных исследований на большой выборке пациентов, у нас ведется масштабная образовательная работа. Более четырехсот ординаторов по одиннадцати специальностям — все так или иначе связаны с нашей деятельностью. И, конечно, большая исследовательская работа по разработке собственных имплантируемых изделий. Проводятся и фундаментальные исследования, исследования в области искусственного интеллекта, применяются все новые технологии. При этом наш основной профиль остается кардиохирургическим, самым разнообразным.
Задам несколько вопросов, которые людей, безусловно, интересуют — из того, с чем они сталкиваются в медицине. Например, почти всем сейчас прописывают витамин D: оказывается, у подавляющего большинства он не в норме. Что можно сказать об этом с точки зрения сердечно-сосудистой системы? Действительно ли это так важно?
Елена Голухова: Всем подряд это не нужно. Существуют определенные границы нормы, и сами эти границы вариабельны. Мне кажется, что это зависит в том числе от региона проживания: мы живем там, где солнца не очень много, и, наверное, наши нормы несколько иные. Это не основное, но когда есть возможность — особенно у пациентов, которые приходят на общие консультации, — мы это определяем. Ничего особенного тут нет.
Очень быстро вошли в жизнь статины — люди поколения старше сорока уже с ними знакомы. Лет десять назад об этом почти никто не слышал, хотя препараты, конечно, существовали. Сейчас это стало массовым. Насколько это важно?

Елена Голухова: Статины — это несравнимо важнее витамина D, с моей точки зрения. Им уделяется большое внимание, потому что нарушение липидного обмена — один из основополагающих факторов формирования патологии не только сосудов, питающих сердце, но и всех других органов, в том числе сосудов, питающих головной мозг и другие сосудистые бассейны.

Высокий холестерин — это тот строительный материал, на котором зреют бляшки, а они уже приводят к негативным последствиям. Здесь есть и генетические факторы, безусловно. Существуют популяции, у которых генетика так устроена, что подобных нарушений нет, — и они живут долго и счастливо.

Нормы содержания так называемого вредного холестерина постоянно снижаются. Каждый раз, открывая новые клинические рекомендации, мы видим, что цифры становятся меньше и меньше. Это означает, что наши подходы к контролю становятся более строгими: длительные наблюдения за большими группами больных доказывают, что повышение уровня липопротеинов низкой плотности — того самого вредного холестерина, или, как сейчас принято говорить, липопротеина (а), который непосредственно запускает атеросклероз, — имеет четкую корреляцию с развитием последующих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Поэтому нормы снижаются.

Сегодня помимо статинов — а статины это номер один, поскольку они снижают именно вредный холестерин — доступны и другие препараты. И более простые, в том числе отечественного производства, которые я бы широко рекомендовала. Сегодня они включены в наши клинические рекомендации, доступны и недороги. К тому же у нас существует льготное лекарственное обеспечение по статинам: если человек перенес инфаркт, операцию или стентирование — два года ему дают их бесплатно. А сейчас появились и препараты, воздействующие на определенные генетические механизмы и позволяющие нормализовать уровень вредного холестерина у тех больных, которым одних статинов недостаточно. Но статины всегда номер один — это наша базисная терапия. Такие препараты у нас есть, и мы используем их в рамках программы государственных гарантий.

Сегодня у нас есть также возможность применять так называемый каскадный плазмаферез, который выполняется с определенной частотой и при наличии строгих показаний.

Дорогая процедура. Одно время она была очень модной...
Елена Голухова: Дорогая. Почему «одно время»? Она полезна для тех, у кого есть реальное повышение вредных липопротеидов, которое не поддается коррекции препаратами. Представьте: больной столько всего перенес — сначала его лечили таблетками, потом сделали шунтирование. Мы выкладываемся полностью — и он, и мы. Пациента выписывают. А он по каким-то причинам не переносит статины или они не дают эффекта. Вот для таких случаев у нас сегодня есть этот вариант, и мы его применяем.
То есть плазмаферез — это не то, что делают в первую очередь?
Елена Голухова: В большом центре, который выполняет много операций — в прошлом году, например, около 1,6 тысячи операций аортокоронарного шунтирования, а в целом около 4,6 тысячи пациентов с этим диагнозом, плюс стентирований на 35% больше, чем пять лет назад, — эта методика применяется не так часто. Когда пациенту назначают правильные препараты — а я уже говорила, что это не только статины, но и средства, воздействующие на определенные генетические механизмы, и они тоже доступны, — как правило, этого оказывается достаточно. Но если нормализовать уровень таким образом все же не получается — тогда да, у нас есть этот метод лечения. В прошлом году мы получили на него лицензию и рады, что в хирургическом центре, который помимо хирургии занимается еще наукой, образованием и реабилитацией, у нас есть возможность выхаживать этих больных на современном уровне.
Напоследок хотел спросить о том, что для меня остается загадкой и что я на научно-популярном уровне так до конца и не понял. Когда человеку плохо, когда он о чем-то переживает, говорят: «Болит сердце», «Теряет сердце». Ни про какую другую систему так не говорят. Это физиологически, медицински как-то связано? Эмоции действительно напрямую влияют на сердце?
Елена Голухова: Знаете, у нас есть такая патология — «болезнь разбитого сердца»: сосуды в норме, а больной получает инфаркт. Это даже выделено в отдельный синдром. Я думаю, что какие бы тяжелые испытания ни ложились на плечи наших пациентов и наших врачей, наша задача — сделать так, чтобы здоровый образ жизни не приводил ни при каких обстоятельствах к такому разбитому сердцу.
Значит, это разбитое сердце — от эмоций?
Елена Голухова: Есть такие варианты, когда это опосредуется определенными метаболическими сдвигами. Ведь как говорят: в присутствии одного человека мне хорошо и приятно, а в присутствии другого мне не хочется находиться… Говорят: от этого человека у меня болит сердце. Конечно, неспроста так говорят. На то есть и материальные предпосылки, и духовные. Все наши эмоции — они считаются. Мне бы очень хотелось пожелать всем сердечного и душевного здоровья, позитивного настроя — чтобы ничто не выбивало нас из седла.