В исследовании Российской академии наук, опубликованном в сентябре, говорится, что почти каждый второй респондент из общей выборки (49%) имеет признаки депрессии. Растет и число диагностированных случаев, и особенно с каждым годом увеличиваются продажи антидепрессантов. Масштаб проблемы обсудили с заведующим кафедрой психиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Пирогова Андреем Шмиловичем. С ним беседовала Ольга Кашинская.

Давайте начнем с самых основ. Что такое депрессия?
Андрей Шмилович: Депрессия — это психопатология, это болезнь. Это слово все-таки для нас, психиатров, гораздо более узкая категория, чем для людей, привыкших его использовать в контексте плохого настроения. Для нас, психиатров, конечно, диагностика депрессии — это одна из самых сложных и одновременно одна из самых распространенных функций. Мы действительно с депрессией сталкиваемся чаще, чем с чем-либо другим.
Самым распространенным заболеванием является так называемая рекуррентная депрессия, то есть это возвращающаяся депрессия. Это генетически обусловленная болезнь, при которой депрессивное состояние приходит в результате изменений в головном мозге и в организме в целом и повторяется с какой-то цикличностью или периодичностью. Также депрессия может быть следствием какого-то органического повреждения головного мозга, результатом наркологических заболеваний, встречаться в связи с определенными возрастными кризами, допустим, пубертатом.
Если говорить про цифры, в исследовании РАН за сентябрь говорится, что почти половина респондентов имеет признаки депрессии. Действительно ли тут уместны громкие фразы в духе «чума XXI века»? Или есть какое-то более прозаичное объяснение?
Андрей Шмилович: Депрессия в нашем клиническом профессиональном представлении — константная единица по распространенности. Причем, как правило, здесь нет какой-то привязанности, например, к полу. Нет привязанности к социальному, к финансовому положению. Депрессия не выбирает людей по уровню интеллекта. Это генетика. Единственное, в связи с повышением уровня развития психиатрической службы, уж извините за такой, может быть, жесткий термин, выживаемость при депрессии стала выше, чем, допустим, 20-30 лет назад, и вероятность заключения браков с пациентами с депрессивными расстройствами тоже растет. Соответственно, повышается количество рожденных в этих браках людей с этой генетической, наследственной аномалией. Чисто теоретически можно предположить, что это один из механизмов увеличения количества депрессий в общей популяции на земном шаре, а не то, что у нас творятся какие-то беды в политическом, социальном, макроэкономическом формате.
Даже если не замахиваться на такую глобальную цифру, как половина населения, в любом случае есть более осязаемые показатели, такие как рост продаж антидепрессантов. Часто высказывается мнение, что это просто эффект низкой базы. Сейчас растет внимание к ментальному здоровью и во всем мире, и в России, и просто растет число диагностированных случаев, а число фактических каким было, таким и осталось.
Андрей Шмилович: Вы заметили очень важный момент относительно роста количества рецептов на антидепрессанты и продаж. Я могу сказать абсолютно точно, что этого роста нет среди психиатров, но в разы увеличилось количество выписок антидепрессантов врачами других специальностей. Это связано с развитием психосоматики. На всех наших пациентов, так скажем, пограничного регистра психиатров просто не хватит. И поэтому за лечение депрессии берутся терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты, к которым депрессивные пациенты приходят со своими физическими, соматическими жалобами, имеющими прямое отношение к депрессии, а не к телесному заболеванию. Я вижу только в этом причину. Причем такая волна роста рецептов на антидепрессанты — это некий копипаст США нулевых годов. Там тоже была волна увеличения рецептов, но в итоге это стабилизировалось.
Вы ранее сказали, что число людей с заболеванием депрессией более или менее константное. Какой процент популяции страдает депрессией?
Андрей Шмилович: Мы можем опираться только на официальные данные. У нас есть электронные информационные системы, в которые занесены истории болезни, амбулаторные карты пациентов, официально наблюдающихся в учреждениях. Исходя из этого, уже давно цифра общей заболеваемости психическими расстройствами колеблется в районе 10%. И если взять из этих 10% долю именно депрессивных — получается, 2% населения земного шара страдают депрессиями в большей или меньшей степени и нуждаются в назначении антидепрессантов в данную минуту, в данную секунду. Но если взять вероятность заболевания депрессией, статистика в среднем дает нам порядка 25-30% людей, живущих на земном шаре, хотя бы один раз в жизни столкнувшихся с депрессией.
В последнее время все чаще звучит термин «выгорание». Есть ли он вообще в науке? И если есть, то к чему относится?
Андрей Шмилович: Термин «выгорание» появился в сочетании со словом «эмоциональное». И он появился как термин, обозначающий профессиональное психическое расстройство. Допустим, у педагогов и врачей некоторых специальностей, социальных работников, представителей помогающих профессий профессиональной болезнью может стать эмоциональное выгорание. Мы проводили исследования на студентах старших курсов медицинского вуза, выявляя предикторы будущего эмоционального выгорания. Мы фактически подтвердили гипотезу о том, что эмоциональное выгорание возникает не в связи с профессией, а в связи с особенностями личности, характера и невротическими переживаниями, которые испытывает человек, который пошел в эту профессию, во многом как раз в связи с этими проблемами.
То есть это нельзя назвать симптомом депрессии, это отдельное расстройство?
Андрей Шмилович: Да, может не быть депрессии при эмоциональном выгорании. Там скорее наступает состояние бездушия, хладнокровия, безынициативности.
Если возвращаться к депрессии, как ее лечат? Всегда ли нужно медикаментозное вмешательство?
Андрей Шмилович: Конечно, далеко не всегда, а в тех случаях, когда мы имеем дело с биологическими депрессиями. Это не совсем депрессия души, это депрессия мозга. Серотонин, норадреналин, дофамин претерпевают определенные патологические функциональные нарушения. Соответственно, нам нужно их восстановить. Депрессия, конечно, может и сама пройти, как и какой-нибудь перелом может сам срастись. Но именно эти биологические депрессии должны лечиться исключительно препаратами.
Что касается других депрессий, в частности психогенных или возникающих у определенной личности, отличающейся повышенной эмоциональной лабильностью, оказавшейся в сложной для себя фрустрирующей ситуации, там применение антидепрессантов не показано. И мы, к сожалению, частенько видим эти ошибки, в том числе от наших коллег, не психиатров, которые назначают антидепрессанты тогда, когда их действие только вредит. В этом случае показана психотерапия. Есть методы индивидуальной, групповой терапии.
Безусловно, есть много разных видов депрессии с разными первопричинами. Но в целом можно же, наверное, выделить степени тяжести этого заболевания. Сколько их?

Андрей Шмилович: Я думаю, что не удивлю вас, если скажу, что их три. Легкая депрессия, как мы говорим, высокофункциональная. С этой депрессией человек принципиально не выпадает из своей жизни. У него снижается уровень социального функционирования, профессионального, когнитивного. Он уже не вовремя сдает отчеты на работе, у него творческий кризис, у него повышается конфликтность, но функционально он все-таки еще держится.

Депрессия средней степени, как правило, сопровождается довольно большим количеством соматических симптомов. Здесь уже появляется, например, устойчивая бессонница, болевой синдром, с которым невозможно справиться никакими лекарствами, никакими врачами — ничего не помогает. Здесь могут уже появиться проблемы с пищевым поведением. Внезапно исчезает чувство голода. Человек не замечает, как два-три дня и маковой росинки не брал в рот, такие пациенты худеют прямо на глазах. Самое главное, что при депрессии средней степени функциональные нарушения уже очевидны для всех. Люди теряют работу, теряют семьи, теряют связь с близкими людьми.

Тяжелая депрессия — это уже госпитальная депрессия. Это депрессия с высоким уровнем суицидальной активности. Ее категорически нельзя лечить амбулаторно. Я считаю, что те, кто берутся лечить такую депрессию, совершают фатальную ошибку, близкую к халатности. В этой депрессии наступает абсолютный психомоторный ступор. Человек может просто находиться обездвиженным долгое время и требует опеки. Или, наоборот, у него может быть какое-то невероятное тревожное возбуждение. И на высоте таких тяжелых депрессий могут развиваться другие психические расстройства — и часто развиваются.

К счастью, если взять весь поток обращающихся с депрессией людей, наверное, 70% приходится на легкие депрессии, около 20% — на средние, 10% — это тяжелые.

Андрей Аркадьевич, вы описали три степени тяжести депрессии: легкую, среднюю и тяжелую. А на какой стадии наступает ограничение прав пациента? Например, на вождение автомобиля?

Андрей Шмилович: Если рассматривать вопрос ограничений, это вопрос больше политический. К этим законам психиатры относятся неоднозначно. Например, впервые в жизни молодой человек пришел к врачу, и ему поставили диагноз «депрессивный эпизод». Этот диагноз есть в МКБ-10 — соответственно, в ЕМИАС или в ЕГИСЗ, в информационных системах, он уже занесен. Все эти базы автоматически интегрированы, и после того как депрессия пройдет и человек выздоровеет, он придет за справкой, которая ему нужна для прав или оружия, ему скажут: «Ты у нас есть в базе, мы тебе не можем просто взять и выдать справку». И дальше вопрос решается уже комиссионным образом.

Это не означает, что человек теперь на всю жизнь ограничен. Особенно если мы имеем дело с такими цикличными болезнями, как депрессия, которая может длительное время никак себя не проявлять. Если пять, десять, пятнадцать лет после перенесенной депрессии человек может быть абсолютно здоров, ограничивать его просто неправильно.

Комиссия собирается, обсуждает, ставит диагноз. Часто дают какое-то время на проверку, год или два, будет ли эта ремиссия стойкой или все-таки рецидивирует. В любом случае, конечно, это ограничение. Но, с другой стороны, если вспомнить страшную авиакатастрофу, которая произошла несколько лет назад во Франции, «черные ящики» расшифровали и обнаружили, что у пилота была депрессия с суицидальными мыслями и что этот самолет он направил в гору намеренно. Много другого еще может быть — не за штурвалом самолета, так за рулем автомобиля. Бывают случаи, когда у человека в кармане лежит оружие. Поэтому с точки зрения профилактики социальных рисков в этом что-то есть.

То есть формально на бумаге даже легкая форма депрессии все равно становится поводом для какого-то маркера.
Андрей Шмилович: В момент депрессии — неважно, тяжелой, средней или легкой — человек не должен сидеть за рулем совершенно точно, потому что любая, даже легкая депрессия, в значительной степени снижает когнитивные функции. За рулем человек должен быть в здравом и в четком рассудке, думать о дороге, внимание должно быть сконцентрировано. Депрессивный пациент не может этого делать. Неслучайно же пьяного не пускают за руль.
Если говорить о бюрократии, о бумагах, есть такая практика, что пациентам с депрессией выдают больничные. Как вы считаете, обоснованно и правильно ли это?
Андрей Шмилович: Я считаю, что абсолютно обоснованно. Я, честно говоря, не вижу здесь какой-то разницы — депрессия у тебя или бронхит. Не давать больничный лист при депрессии, мне кажется, чрезвычайно странно. Если это так, то это связано с недостаточным уровнем медицинского образования у этого человека в области психиатрии и с тем, что мы называем стигмой. Стигма общества к психиатрам, к психиатрии и к болезням очень разная. В том числе есть так называемая стигма недооценки, стигма отрицания: психических болезней нет, все психически больные — симулянты, все они просто лентяи, дать им в руки лопату, и все у них все пройдет.
По общим ощущениям, стигма сейчас в нашем обществе все равно меньше, чем была, например, в прошлом веке. Как вам кажется, далеко ли еще до ее полного исчезновения?

Андрей Шмилович: Вы правы, абсолютно значительная дестигматизация произошла за последние 15-20 лет. Поколение зумеров стало пограничным поколением, которое оказалось совершенно дестигматизированным. А те, кто после них, вообще даже не понимают, что такое стигма. Может ли стигма совсем пройти? Я думаю, что полностью она не пройдет никогда, потому что так устроен человек, так устроена его психика.

У каждого человека есть базовые страхи. Главным базовым страхом каждого человека является страх смерти. Мы никогда об этом не задумывались, но абсолютно точно так же умереть можно и душевно. Умереть можно психически, притом что тело будет здоровым. Этот страх называется страхом сумасшествия. Этот страх становится особенно острым тогда, когда в психической жизни человека произошло какое-то событие, которое и испугало его в этом смысле. Когда возникает этот страх, человек на подсознательном уровне делает все, чтобы дистанцировать себя от сумасшествия. И поэтому, когда речь заходит о сумасшествии, он крайне стигматично к этому будет относиться. Это связано не с недостатком культуры или образования, а с тем, что он таким образом компенсирует свой страх сумасшествия и свои психические расстройства, которые, возможно, этот страх и провоцируют. Поэтому какой-то процент стигматизированных людей будет всегда.

Я могу даже сказать, что есть и обратная сторона у этой медали: психические болезни в определенных социальных кругах даже популяризируются. Возникает мода на фриков, на различные китчи. Сейчас среди молодежи есть очень много моральных ипохондриков — тех, кто находит у себя все на свете психические болезни, начинают даже заниматься самолечением. Это тоже плохо.

К слову про ипохондрию и моду на психические заболевания: где проходит грань между плохим настроением, хандрой и действительно депрессивным расстройством? И при каких симптомах, проявлениях и чувствах нужно обращаться к специалисту и начинать заниматься лечением?

Андрей Шмилович: Эта грань у каждого человека своя. Я бы назвал это серой зоной, в которой границы размыты, где есть и нормальные переживания, допустим, горе, и уже патологические состояния. Если совсем приблизительно, оценивается количество, интенсивность и форма жалоб. При плохом настроении их очень много, они очень яркие, в этих жалобах много экспансивности, очень много преувеличений в словах. А при депрессии жалоб очень мало. Есть такой феномен, который называется алекситимия: депрессия делает невозможным описать себя, описать свои жалобы. Поэтому, как говорила моя учительница, плохое настроение мы слышим, а депрессию мы видим.

Плохое настроение всегда стремится в социум, туда, где много близких людей: есть потребность поплакать в жилетку, посидеть с друзьями на кухне за рюмкой чая. А депрессивный пациент, наоборот, отворачивается от всех, стремится к уединению. Если к человеку с плохим настроением мы подходим и говорим обычные успокаивающие, поддерживающие слова: «Да брось ты, все пройдет, жизнь впереди», — он начинает успокаиваться, улыбаться, вытирает слезы, начинает к нам прижиматься, потому что, конечно, ему тут хорошо и тепло. Депрессивный пациент, наоборот, эти слова воспринимает прямо противоположным образом. У него другая логика. Он считает, что если его успокаивают, значит, все еще хуже. И он поэтому, наоборот, стремится отдалиться и уйти.

Настоящая депрессивная симптоматика отличается большим количеством устойчивых и очень тягостных соматических симптомов, которых нет при плохом настроении. При плохом настроении все очень вариабельно: сегодня так, завтра по-другому, тут у меня температура подскочила, завтра ее нет, тут сердце бьется, тут не бьется. А при депрессии это постоянная штука: постоянные устойчивые ранние утренние пробуждения с тяжелой загрудинной тоской. Жест в область груди, когда мы спрашиваем, где болит, для нас прямо диагностический. И больные там описывают либо булыжник, камень, свинец, либо дырку, либо какое-то жжение или свербение. А при обычном плохом настроении проблем со сном нет. Наоборот, очень частая сонливость, гиперсомния. То же самое касается и других влечений: пищевое, половое.

Но даже опытный профессиональный психиатр все равно при первом предъявлении, что называется, от одного разговора с человеком, на 100% отличить одно от другого никогда не сможет. Ему нужен какой-то период времени для наблюдения. У нас сегодня, к сожалению, нет таких анализов, биомаркеров, чтобы пациент сдал кровь и можно было сказать: у тебя депрессия, а у тебя — нет.