16+
Среда, 19 декабря 2018
  • BRENT $ 56.08 / ₽ 3773
  • RTS1106.05
1 декабря 2018, 19:28 ОбществоМедицина

Почему СПИД все еще не побежден?

Лента новостей

Способна ли терапия остановить распространение вируса? Почему до сих пор нет вакцины? Действительно ли в России раньше, чем в других странах, выявляют ВИЧ? Есть ли какая-то глобальная стратегия борьбы с растущей угрозой и почему, несмотря на усилия ученых, ситуация только ухудшается?

Леонид Марголис (слева). Алексей Мазус.
Леонид Марголис (слева). Алексей Мазус. Фото: Лекция Леонида Борисовича Марголиса/«ВКонтакте». mosgorzdrav.ru

1 декабря — Всемирный день борьбы со СПИДом. Накануне появилась статистика Всемирной организации здравоохранения: Россия лидирует в Европе по количеству инфицированных — 71 человек на 100 тысяч, то есть 0,07% населения. Роспотребнадзор и Минздрав парировали: в России такие цифры только потому, что проводится больше тестов, чем в любой другой европейской стране. То есть, по оценке властей, в России просто больше выявленных больных.

Но факт остается фактом: несмотря на появление терапии, СПИД продолжает распространяться. Эту проблему обсудили руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Алексей Мазус, заведующий отделом межклеточных взаимодействий Национального Института здоровья США Леонид Марголис и главный редактор Business FM Илья Копелевич.

Илья Копелевич: Каков бюджет Национального Института здоровья США?

Леонид Марголис: Национальный институт здоровья США — самое главное, единственное учреждение на федеральном уровне, и его бюджет определяет Конгресс США. В настоящий момент — около 32 млрд долларов в год.

Илья Копелевич: Это вот все ключевые фундаментальные исследования в области самых сложных болезней?

Леонид Марголис: Да.

Илья Копелевич: И сколько приходится финансирования на СПИД?

Леонид Марголис: Имеется собственный институт. Он занимается исследованиями, используя часть этих денег. А другая часть должна быть распределена в виде грантов между всеми биомедицинскими научными учреждениями США, которые успешно подали заявки. И, как и все в Америке, все по правилам. Естественно, если бы вам дали какие-то деньги, в первую очередь, наверное, желание истратить их на собственную науку. Это законодательно запрещено. В бюджете написано, что, скажем, 10% идут собственно институту, а 90% он должен распределить. И если каким-то образом этого сделано не будет, то за это последует существенная ответственность.

Илья Копелевич: Просто для ориентации, российский военный бюджет — 47 млрд долларов. А бюджет Национального Института здоровья США — 32 млрд долларов.

Леонид Марголис: Да, только на биомедицинские исследования.

Илья Копелевич: Как я читал и слышал, лет 20 назад одной из главных целей, которая была поставлена тогда, и Билл Клинтон, будучи президентом, приезжал и, так сказать, перерезал ленточку, одна из главных целей — разработать вакцину от СПИДа, чтобы эту страшную болезнь прекратить в мире, как когда-то оспу. 20 лет прошло, деньги тратились, есть ли результат?

Леонид Марголис: Результат есть, а вакцины нет.

Илья Копелевич: Как так?

Леонид Марголис: Эти деньги были потрачены в значительной степени на то, что мы много чего знаем про ВИЧ, о том, что нужно, чтобы сделать вакцину. Был большой прогресс, но вакцины по-прежнему нет, и мы понимаем: то, о чем говорил Клинтон, оказалось чересчур оптимистичным. Мы недостаточно тогда знали и слишком оптимистично полагали, что изучим достаточно, как этот вирус распространяется, чтобы сделать вакцину. Оказалось, что это не так.

Илья Копелевич: В информационном пространстве за эти 20 лет не раз из разных стран приходили такие победные реляции: мы создали таблетку от СПИДа. В смысле даже не терапевтическую, а ту самую вакцину. Почему так долго не получается ничего с этим сделать? Вообще есть надежда на это или это вообще такая штука, с которой ничего не выйдет?

Леонид Марголис: Надежда, как говорится, умирает последней, как мы часто говорим. Есть довольно знающие эксперты в этой области, вполне выдающиеся, которые считают, что вакцину вообще нельзя сделать. Но в науке никогда не говори никогда, как и в жизни. Другая часть этого научного сообщества считает, что вакцину сделать можно.

Илья Копелевич: А в чем проблема? Чем это отличается от оспы, от других болезней, против которых вакцины придумали? Про грипп мы знаем: там каждые три месяца новый вирус. А тут вроде бы все-таки одно и то же.

Леонид Марголис: Все вакцины, начиная с первой вакцины, которую придумал Эдвард Дженнер, состоит в том, что она имитирует то, что происходит в природе. Вот вы заболели, но выздоровели. Ветрянкой, скажем. И дальше у вас в организме имеется иммунная защита на всю жизнь против этой ветрянки. Идея вакцины, начиная с Дженнер, состоит в том, чтобы дать ослабленный вирус таким образом, чтобы имитировать очень легкую болезнь, которую вы даже не замечаете, но, тем не менее, иммунный ответ у вас будет, и вы на всю жизнь предохранены от полиомиелита или от той же ветрянки — сейчас есть вакцины против ветрянки. Вы имитируете ситуацию, когда человек легко заболел и выздоровел. А от СПИДа никто не выздоровел. Нечего имитировать.

Илья Копелевич: То есть у организма в принципе не существует способности выработать иммунитет к этому вирусу?

Леонид Марголис: К тому, которым вы заразились, иммунитет вырабатывается, но вирус настолько изменчив, за это время он убежал так вперед, что ваш иммунитет относится к тому вирусу, которого у вас в организме уже фактически нет, он изменился очень сильно. За счет изменчивости вируса иммунитет отстает и проигрывает.

Илья Копелевич: В общем, пока фиксируем простой вывод: огромные деньги 20 лет в Америке вкладываются, тратятся, все лучшие силы над этим бьются, но за 20 лет результат не достигнут, и у этого есть определенные серьезные причины. И, может быть, и даже вероятно, что с помощью вакцины от СПИДа мы не избавимся никогда. Алексей, многие знают, что уже на протяжении, наверное, больше десяти лет появились терапевтические средства, которые как минимум продлевают жизнь, сокращают, если по-простому сказать, количество вируса в организме. В общем, делают возможной жизнь и, более того, что всем интересно, делают заболевшего человека практически незаразным. Эта терапия способна остановить распространение? Если все заразившиеся принимают таблетки, почти не заразны, хотя и со сложностями, но продолжают жить, для всех остальных вроде бы должно прекратиться распространение. Это происходит или нет?

Алексей Мазус: Это хорошая модель, когда вдруг все стали лечиться, у всех стала нулевая вирусная нагрузка, то есть минимальное число вирусов в крови, и, соответственно, все перестали болеть и передавать вирус дальше. Но так не получается, поскольку достигнуть такой цели сегодня невозможно. Нельзя лечить весь мир. Можно вылечить город, предположим, но будут приезжать люди, будут уезжать, поэтому достигнуть цели всем выдать лекарство практически невозможно.

Леонид Марголис: Да еще будут ли все его принимать.

Алексей Мазус: Конечно, это еще один вопрос — не только доступа к лекарству, но и желания человека пить это лекарство. Люди, зная, что у них, предположим, высокое давление, не пьют препараты для его снижения, и потом это становится причиной инфарктов, инсультов. И так происходит везде.

Илья Копелевич: Но все-таки после того, как появилась терапия, распространение вируса уменьшилось? Должно же было это как-то повлиять? Кто-то не принимает лекарство, кто-то не диагностировался, но все-таки большое количество заболевших это делают. Должно ли это было как-то повлиять и повлияло ли?

Алексей Мазус: Мы можем сказать, что снизилась летальность от ВИЧ-инфекции.

Илья Копелевич: Это понятно. А распространение?

Алексей Мазус: Нет.

Илья Копелевич: Вообще не снизилось?

Алексей Мазус: Несколько снизилось. В разных странах по-разному, но, в принципе, во всех странах идет рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции.

Илья Копелевич: Как это объяснить? Это логически непонятно. Вроде барьер поставлен — и тем не менее.

Алексей Мазус: Заражаются люди, не предохраняются, заражаются, продолжают активно жить. И поэтому, пока мы не найдем вакцину, наверное...

Илья Копелевич: Про вакцину мы только что узнали, что это большой вопрос, найдем ли мы ее вообще.

Алексей Мазус: Значит, ВИЧ-инфекция будет с нами всегда.

Леонид Марголис: Еще существенный момент: вирус так устроен, что, когда вы заражаетесь, это не то что вирус Эбола, когда через день начинается кровотечение, а через день вы умираете. Огромное количество инфицированных, чуть ли не до 40% в некоторых местах, не знают о своем статусе. Они заражены, но никто не побежит принимать лекарство, если у вас легкое недомогание.

Алексей Мазус: Совершенно верно. Тут еще вопрос диагностики ВИЧ-инфекции — как быстро человек узнает, что у него есть ВИЧ-инфекция. Значит, первое — это доступ к тестам на ВИЧ, к диагностике ВИЧ-инфекции. Как правило, люди редко ходят к врачу, только если уж что-то такое. Соответственно, вопрос раннего выявления таких людей, сообщения диагноза тоже стоит достаточно остро во всем мире. Может быть, наша страна здесь делает лучше всех, поскольку у нас...

Илья Копелевич: Всегда удивительно слышать, что наша страна делает лучше всех. Это такое нетипичное высказывание. Что мы делаем лучше всех?

Алексей Мазус: Мы раньше всех выявляем зараженных людей.

Илья Копелевич: А благодаря чему? Неужели раньше, чем в Германии, Швейцарии, Израиле?

Алексей Мазус: Безусловно, намного раньше, на много лет раньше, я бы сказал, поскольку стратегия нашей страны, российского здравоохранения, еще советского, было в выявлении инфекции. И эта стратегия позволила нам видеть больных в течение нескольких лет после заражения. Это совершенно серьезная, уникальная...

Илья Копелевич: Алексей, докажите. Мы что, больше всех тестов за год делаем в России?

Алексей Мазус: Мы делаем больше всех тестов за год.

Илья Копелевич: В общем, пока мы зафиксировали научно два неприятных факта: появление вакцины пока научно не видно по определенным причинам, и терапия не смогла заметным образом повлиять на снижение распространения.

Леонид Марголис: Но существенное влияние оказала на летальность.

Илья Копелевич: А это две разные темы. Мы понимаем, что больные могут довольно долго жить. Но другая сторона вопроса — распространение могло бы вроде бы значительно сократиться, но по каким-то математическим, природным причинам не сокращается.

Леонид Марголис: Здесь только математические, поскольку у вируса очень сложные стратегии избежать иммунного ответа. И одна из этих стратегий — длительная инфекция, когда человек заражается, у него происходит небольшое недомогание, вируса много в крови, потом вирус в крови падает, и человек много лет может жить и не знать о том, что он заражен. Поэтому без тестирования он может продолжать, совершенно не зная о своем статусе, распространять болезнь на своих различных партнеров.

Илья Копелевич: Как Алексей сказал, у нас статистика не очень хорошая по стране, но мы больше всего тестов делаем.

Леонид Марголис: Мы раньше всего выявляем больных, мы наиболее точно знаем, какая у нас эпидемия.

Илья Копелевич: В целом для России, для Европы — поскольку Европа с нами рядом — тренд какой? На увеличение количества пропорционально к населению или все-таки к сокращению?

Леонид Марголис: Конечно, к увеличению. В Европе вообще новый этап эпидемии, вызванный мигрантами, которых и толком не обследуют.

Илья Копелевич: Тем более мигранты из Африки.

Леонид Марголис: Да, Африка, которых не обследуют. Там появились дети с ВИЧ-инфекцией, которых рожают мигранты. Это совершенно особая история. В Европе новый этап эпидемии, и им нужно сделать хотя бы некое подобие того, что есть у нас в области эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией. Там же нет даже регистра больных. В Европе отсутствует такая надзорная машина, которая работает у нас, для такого анализа и сдерживания ВИЧ-инфекции.

Илья Копелевич: Значит, глобально картина только ухудшается, несмотря на все усилия ученых на протяжении многих десятилетий. Существует ли какая-то глобальная стратегия ответа медицины, науки, общества, государства на эту угрозу, которая становится не меньше, а больше, несмотря ни на что?

Леонид Марголис: Конечно, существует ответ. Этот ответ состоит в ранней диагностике и в раннем приеме лекарств. По мере развития эпидемии ВОЗ рекомендовала все раньше и раньше начать принимать лекарства, вплоть до того, что имеются лекарства, которые вообще может принимать здоровый человек, если у него есть риск заражения от своего партнера, который инфицирован, называется ПрЕП. У этого достижения фундаментальной науки, которое очень трудно реализовать на практике, есть очень сильная защита от инфекции, если человек принимает препараты, которые не дают вирусу попасть в организм. Это один ответ. Он труднореализуемый, Алексей Израилевич может сказать, на государственном уровне. Вторая практика — ранняя диагностика, ранее лечение, и чтобы люди знали свой статус.

Илья Копелевич: Алексей, расскажите, как выглядит практика по этим двум направлениям в Москве, какие изменения?

Алексей Мазус: Лечение ВИЧ-инфекции — это, конечно, важнейший фактор, и сегодня чем раньше мы начали лечить, тем лучше. Препараты есть, которые мы даем, но не все люди хотят лечиться, даже зная диагноз, даже зная, что возможности получения лекарства есть и они бесплатные, и весь медицинский сервис бесплатен для этих больных.

Илья Копелевич: Но они же должны понимать, что умрут, если не лечиться. Они не просто могут заражать кого-то, они умрут.

Алексей Мазус: Тем не менее они не лечатся, и то же самое есть у наших коллег в Западной Европе, в Америке — везде в мире всегда есть люди, и их немало, которые не хотят лечиться изначально.

Илья Копелевич: А что касается раннего выявления, какими фактами мы можем оперировать, как мы продвигаемся?

Алексей Мазус: Здесь имеется в виду то, о чем мы до этого говорили, — это тесты, которые мы делаем массово. Мы их предлагаем при каждом обследовании, в любой поликлинике, любой больнице они доступны.

Илья Копелевич: Люди делают их? Очень часто, по какому бы диагнозу ты ни пришел, тебе будут делать анализ крови в лечебном заведении, и тебе в том числе включат и анализ на ВИЧ.

Алексей Мазус: Предложат.

Илья Копелевич: Ты можешь отказаться?

Алексей Мазус: Да, конечно.

Илья Копелевич: Статистика какова? Количество сданных тестов за год растет?

Алексей Мазус: Количество сданных тестов за год растет. Москва сделала уже 5 миллионов тестов в прошлом году. В этом году, по-видимому, будет чуть больше.

Илья Копелевич: То есть примерно треть населения за год проходит этот тест.

Алексей Мазус: Совершенно верно. Часть тестов — это еще Московская область, которая к нам приезжает. Тем не менее цифра впечатляющая.

Илья Копелевич: Но при этом и случаев, увы, становится больше. Понятно, что такое тестирование приближает к истине, и эта истина нехороша. Какова динамика заболеваемости?

Алексей Мазус: Динамика отрицательная. Каждый год мы выявляем все меньше новых больных ВИЧ-инфекцией. Не намного, но меньше. Но все равно речь идет о том, что каждый год выявляется не менее 3 тысяч больных жителей Москвы. При этом еще больше мы выявляем в Москве иногородних, которые приезжают за оказанием медпомощи, сдают тест на ВИЧ, и мы видим эти анализы и видим этих больных.

Илья Копелевич: Итак, мы успели прийти к неприятным выводам о том, что, во-первых, появление вакцины остается большим вопросом, появление терапии фактически не снизило темпы распространения болезни, как это ни странно, по многим причинам. Мы узнали, что мы находимся на передовых рубежах по количеству тестирования людей, и это важный показатель: он и выявляет многих больных, с другой стороны, позволяет хотя бы их лечить. Сейчас мы поговорим про лечение и про экономику этого процесса.

Леонид Марголис: Все-таки целиком картина не так мрачна, потому что количество больных, количество зараженных инфекцией увеличивается, но отчасти оно увеличивается благодаря успехам науки: люди, которые умирали в течение года, теперь живут долго.

Илья Копелевич: Количество больных на 100 тысяч населения стало больше, потому что они не умирают. Это хорошо. Тем не менее самой терапии СПИДа, терапевтическому лечению не так много лет, не такой большой опыт. И всегда говорили, что он будет накапливаться и он будет в том числе и негативный, потому что будут проявляться побочные эффекты лекарств, будет развиваться резистентность к этим лекарствам, они будут переставать действовать. Алексей, вы действующий практик в этой сфере, скажите, что происходит с этим?

Алексей Мазус: Почему маленький опыт? Опыт большой, 20 лет. Это уже большой опыт. Уже новые лекарства, новые препараты. Сегодня каждый год выходят новые, безопасные, нетоксичные, высокоэффективные, удобные для приема лекарства. Это индустрия, которая работает. Вообще мир тратит почти 30 млрд долларов на препараты.

Илья Копелевич: Только на исследования в одном, но, правда, главном американском центре, где работает Леонид, Национальном Институте здоровья США, 30 млрд долларов в год. А мы какую долю занимаем в этом пироге?

Алексей Мазус: Мы в этом пироге занимаем не самую большую долю. Федеральный бюджет на антиретровирусные препараты — чуть больше 22 млрд рублей. Это не много.

Илья Копелевич: Это примерно 300-400 млн долларов.

Алексей Мазус: Но там еще качество, конечно. Там не совсем в достаточном количестве новые, современные препараты. Большая часть больных сегодня получают препараты, которые показывают высокий эффект, но они не всегда могут быть удобны в приеме. И вообще мир сейчас делится на страны, которые лечат новыми лекарствами — это США и Западная Европа, и весь остальной мир.

Леонид Марголис: Когда мы считаем бюджеты, не нужно путать, потому что есть бюджет на исследование или развитие новых препаратов, а есть цифры на покупку препаратов для больных.

Илья Копелевич: Да, это только обеспечение больных. А вообще у нас есть в стране случаи, когда люди сами покупают себе эти более новые препараты? Это доступно, и в чем плюсы?

Алексей Мазус: Есть такие люди, покупают. Плюсы в удобстве.

Илья Копелевич: А сколько стоит курс лечения на год, если ты платишь сам и покупаешь именно generation next?

Алексей Мазус: Наверное, около тысячи долларов в месяц.

Илья Копелевич: А предыдущее поколение?

Алексей Мазус: Тысяча рублей. При этом для сложных больных, которым нужны эти новые препараты, они все-таки есть. Это больные, которые много лет лечатся, которых уже старые препараты не устраивают. Либо это больные, которые имеют какие-то либо сочетанные инфекции, либо сопутствующие заболевания — сердце, почки.

Илья Копелевич: Как оценить роль России не как потребителя, а как разработчика, производителя, участника? Ведь, наверное, можно разворачивать производство препаратов предыдущего поколения, на которые патентная защита уже истекла? Что-то, может быть, мы можем и сами предложить и сделать? Леонид, как человек интернациональный дайте объективную оценку.

Леонид Марголис: Как и все в мире, требует денег и разработка препаратов, и вклад в экономику, в данном случае лекарства, пропорционален экономическому статусу государства в мировой экономке. Если мы сравним экономический вклад России в мировую экономику с вкладом Европы или Америки, примерно в таком соотношении, я думаю, что может быть и наш вклад.

Илья Копелевич: А конкретно? Все-таки у нас фарма в последние годы развивается. Что-то мы можем показать? Я имею в виду не государство, а российский фармбизнес.

Алексей Мазус: Я думаю, что мы уже много что можем показать. Что касается старых препаратов, они практически все уже делаются в России, это не является какой-то сложной технологией. Появляется новый российский большой фармбизнес, он делает великие вещи: находит новые молекулы, вкладывает деньги в исследования. И в итоге получаются уже современные российские препараты с экспортными возможностями.

Илья Копелевич: Леонид, вы как человек, работающий в Америке, работающий в Москве — вы также профессор МГУ, объективно оцените, на Западе что-нибудь слышали о наших работах в этой области?

Леонид Марголис: Сложный вопрос. Я думаю, что не вполне слышали. Хотя все, о чем Алексей Израилевич говорит, правда, но все это как бы прожекты на будущее. На самом деле, важно, чтобы все эти лекарства были разработаны в рамках международного сотрудничества. И о тех лекарствах, которые созданы в рамках международного сотрудничества (в частности, есть российские фирмы, которые существуют на Западе и параллельно в Москве), о них, конечно, люди что-то слышали. Вообще сотрудничество — это единственный путь, который может привести к успеху, поскольку в отличие, скажем, от проекта атомной бомбы, на который были брошены огромные силы в Америке и Советский Союз ответил тем же самым, привлек туда разными способами самых великих, самых выдающихся ученых того времени, в Америке этот проект был более или менее воспроизведен в исследовании ВИЧ-инфекции. Туда были привлечены уже не насильственными мерами, а деньгами (на исследования, не на зарплаты, конечно) самые выдающиеся умы современной биологии из Европы. К сожалению, Россия не ответила таким же проектом, как это было в атомной бомбе, и никаких Харитонов, Сахаровых и Курчатовых я не вижу в науке о ВИЧ в России сейчас. Но, в отличие от атомного проекта, который был, естественно, секретен и никакого обмена информации не было, про ВИЧ имеется полный обмен информацией. Я не знаю никаких секретных работ, и мы все знаем, какие вакцины собираются производить, как они будут тестироваться, начали они тестироваться или нет, результаты. Поэтому здесь очень важно войти в это международное сотрудничество и быть его частью, как это делают во Франции.

Илья Копелевич: Как мы поняли из всего, о чем мы говорили, на самом деле СПИД — это то, что в действительности касается каждого, потому что пока нет вакцины и пока терапия не останавливает распространение, это то, о чем каждый должен не забывать, поэтому главные вопросы — поведенческие. Получается ли так, что если склонности у некоторых людей остаются к тому или иному поведению в тех или иных ситуациях, то контрацепция — это пока самый надежный барьер?

Леонид Марголис: Самый надежный барьер — быть осторожным. К сожалению, психология — и, в частности, были даны большие деньги на изучение и психологических аспектов ВИЧ-инфекции, как вы говорите, поведенческих — показала нам несколько удивительных вещей: люди, которые знают о своем статусе, даже не будем говорить про ВИЧ, который связан с сексом и прочим, если говорить даже про давление, люди не принимают лекарства, зная, что у них будет инсульт. Я всегда привожу пример, что недавно российское правительство опубликовало данные о том, что 15 тысяч человек погибло на дорогах. Вас это остановило, чтобы на красный свет перебегать, или нет?

Алексей Мазус: Наверное, Леонид Борисович уже все сказал. Формула — меньше партнеров, меньше риск.

Илья Копелевич: Но ведь это же не происходит в жизни. Эта склонность у людей, как с ней ни борются веками, неистребима.

Алексей Мазус: Это точно так же как лекарства, которые нужно пить всем, тогда не будет ВИЧ-инфекции. Либо тем, кто рискует, пить лекарства. Это все то же самое. Но, тем не менее, формула такая.

Илья Копелевич: Есть математическая цифра вероятности? Будем говорить не про наркоманов, не про отдельные сексуальные группы — просто про гетеросексуальные контакты, но случайные. Есть ли цифра, математическая вероятность, что он закончится заражением?

Леонид Марголис: Я бы не стал говорить цифру просто потому, что она очень сильно зависит от того, во-первых, заражен ваш партнер или нет. Во-вторых, какие особенности вашего сексуального поведения с данным партнером. В-третьих...

Илья Копелевич: Когда вы не знаете, с кем вы имеете дело, когда перед вами неизвестная ситуация, какова вероятность?

Леонид Марголис: Есть разные, как вы знаете, способы секса. При разных способах секса разная вероятность. А главный вопрос — какова вирусная нагрузка, сколько вируса в организме партнера.

Илья Копелевич: Мы же знаем, что статистика — это обман. Но, тем не менее, она о чем-то говорит. Все-таки есть такая цифра или нет? Это 2%, это 5%, это каждый десятый случай может закончиться вот так?

Леонид Марголис: Нет, это не каждый десятый, это порядка сотых случаев. Тем не менее, тот факт, что эпидемия распространяется при такой вероятности, и говорит о том, что эта вероятность достаточно велика: может, с одного раза вы не заразитесь, но если будете регулярно вести себя неосторожно, то вероятность заражения будет очень велика.

Илья Копелевич: Добавить нечего. Мы знаем, что каждому может не повезти именно в тот момент, когда он меньше всего об этом думает. Спасибо.

Добавить BFM.ru в ваши источники новостей?

Рекомендуем:

Фотоистории

BFM.ru на вашем мобильном
Посмотреть инструкцию